Probablemente no exista discusión en tratar con implante de stent a una lesión del tercio medio del tronco no protegido en un paciente con muy alto riesgo quirurgico, es decir, pacientes mayores de 75 años, con historia de cirugía cardíaca previa, con una fracción de eyección menor a 35 por ciento, insuficiencia renal, malos lechos coronarios distales, e insuficiencia respiratoria severa. El problema se presenta cuando un paciente que es excelente candidato quirúrgico se niega a operarse y prefiere que se le trate con implante de stent coronario. En estos casos es de suma importancia explicar detalladamente los riesgos y los beneficios aún no probados en forma vasta del procedimiento percutáneo para las lesiones de tronco no protegido. Solamente un estudio controlado y randomizado puede proveer una comparación adecuada de la cirugía de bypass versus el implante de stent. Dicho estudio requeriría de una gran población de pacientes estudiados y varios años de seguimiento a largo plazo. Hasta no disponer de ensayos clínicos controlados y randomizados que demuestren la equivalencia del implante de stent en el tronco no protegido de la coronaria izquierda con la estrategia quirúrgica en pacientes con bajo riesgo quirúrgico, la aceptación de la vasta aplicación de procedimientos percutáneos en este grupo de pacientes aparenta ser aún prematura teniendo en cuenta los buenos resultados de la cirugía de bypass aortocoronario. En la actualidad, la estrategia percutánea de este ensayo controlado y randomizado debería contar con todo el poderío de su arsenal terapéutico, es decir, la utilización de stents cubiertos con drogas en el contexto de un tratamiento farmacológico agresivo y multifacético con antiplaquetarios, antitrombínicos, anti-isquémicos, antidislipémico, inhibidores de los receptores de la glicoproteína IIb/IIIa y heparinas de bajo peso molecular